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e possíveis condições de redução de carências.”
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Carências nos Planos de Saúde: Individual, Familiar, Empresarial e por Adesão
Carências nos Planos de Saúde: Individual, Familiar, Empresarial e por Adesão
Antes de contratar ou trocar um plano de saúde, é importante entender quais atendimentos poderão ser utilizados desde o início e quais estarão sujeitos a carência.
Os prazos dependem da modalidade contratada, das condições do produto e das hipóteses de redução, isenção ou portabilidade.
Na Cuidamos da Sua Saúde, analisamos essas informações para ajudar você, sua família ou sua empresa a contratar com mais clareza e segurança.
O que é carência no plano de saúde?
O que é carência no plano de saúde?
Carência é o período que o beneficiário precisa aguardar, a partir do início da vigência, para utilizar determinadas coberturas do plano.
Durante esse período, a mensalidade é devida, mas alguns procedimentos podem ainda não estar liberados.
As carências podem ser diferentes para consultas, exames, terapias, internações, cirurgias e parto. Por isso, é necessário conferir a tabela de carências da proposta e do contrato.
Quais são as carências dos planos de saúde?
Quais são as carências dos planos de saúde?
Nos planos regulamentados ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde, os limites gerais são:
Urgência e emergência: até 24 horas.
Abrange as situações legalmente caracterizadas como urgência e emergência. A extensão do atendimento deve observar a segmentação contratada e as regras aplicáveis.
Consultas médicas: até 30 dias.
A operadora pode estabelecer um prazo menor ou oferecer isenção, conforme a contratação.
Exames simples e exames especiais: até 180 dias.
Os prazos comerciais podem ser diferentes entre grupos de exames, respeitando o limite legal.
Terapias e demais procedimentos cobertos: até 180 dias.
É necessário verificar o prazo de cada grupo de atendimento no contrato.
Internações e cirurgias eletivas: até 180 dias.
São os atendimentos programados, observadas a cobertura contratada e eventual CPT.
Parto a termo: até 300 dias.
Esse prazo se refere ao parto a termo em plano com cobertura obstétrica. Não deve ser confundido com as regras para prematuridade ou complicações gestacionais.
Esses são prazos máximos. A operadora pode oferecer carências menores ou isenções. Não existe um prazo comercial único para todas as empresas e produtos.
Carência no plano individual
Carência no plano individual
O plano individual é contratado por pessoa física para sua assistência médica.
Pode haver aplicação de carências para consultas, exames, terapias, internações, cirurgias e parto, conforme as coberturas contratadas.
Antes de assinar, confirme os prazos efetivamente aplicados ao produto, a vigência e as condições de eventual redução.
Ter um plano anterior não garante aproveitamento automático de carências. É preciso verificar se a proposta contempla redução comercial, portabilidade ou outra hipótese de isenção.
Carência no plano familiar
Carência no plano familiar
O plano familiar reúne o titular e seus dependentes, conforme as regras do produto.
As carências devem ser verificadas para cada beneficiário, principalmente quando as pessoas entram no plano em datas diferentes.
O fato de o titular já ter cumprido seus prazos não significa que um dependente incluído posteriormente estará automaticamente dispensado de carências. Existem regras específicas para situações como inclusão de recém-nascidos, que precisam ser observadas.
Também é importante identificar a modalidade do contrato: uma família pode estar em um plano individual/familiar, empresarial ou por adesão. As regras acompanham a modalidade efetivamente contratada.
Carência no plano empresarial com até 29 vidas
Carência no plano empresarial com até 29 vidas
Nos contratos empresariais com até 29 beneficiários, pode haver aplicação de carências.
Contratar com CNPJ não significa, por si só, ter carência zero.
A operadora pode oferecer condições comerciais de redução ou isenção. Essas condições devem ser conferidas na proposta, incluindo os prazos para exames, internações, cirurgias e parto.
Plano empresarial com 30 vidas ou mais: carência zero conforme a ANS
Plano empresarial com 30 vidas ou mais: carência zero conforme a ANS
Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, há isenção de carências quando o pedido de ingresso é formalizado em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou da vinculação do beneficiário à empresa contratante.
Portanto, a regra da ANS já se aplica a partir de 30 vidas, e não somente acima desse número.
Atendidas essas condições, não pode ser exigido cumprimento de carências para as coberturas contratadas. Também não pode ser imposta Cobertura Parcial Temporária por doença ou lesão preexistente.
Atenção ao prazo de ingresso: se a inclusão ocorrer fora da situação de isenção, poderão existir carências conforme as regras aplicáveis.
A carência zero não acrescenta coberturas ao produto: os atendimentos continuam sujeitos à segmentação, à rede e às demais condições legais do plano.
Carência no plano coletivo por adesão
Carência no plano coletivo por adesão
O plano por adesão exige vínculo elegível com entidade profissional, classista ou setorial.
Pode haver carências, mas existem hipóteses de isenção previstas na regulamentação, como o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo.
Também há possibilidade de ingresso sem carências na oportunidade de aniversário do contrato, desde que atendidos os requisitos relativos ao vínculo com a entidade e ao prazo de adesão.
O aniversário considerado é o do contrato coletivo, que pode ser diferente da data de entrada do beneficiário.
A isenção de carências comuns não significa, automaticamente, dispensa de CPT. Essa condição deve ser analisada separadamente.
Doenças preexistentes: o que significa o prazo de até 24 meses?
Doenças preexistentes: o que significa o prazo de até 24 meses?
O prazo de até 24 meses está relacionado à Cobertura Parcial Temporária — CPT, que é diferente da carência comum.
Quando aplicável, a CPT pode restringir determinados atendimentos relacionados exclusivamente a doenças ou lesões preexistentes conhecidas e declaradas na contratação:
Procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos.
Isso não significa ficar sem qualquer atendimento para a doença durante dois anos. Consultas e outros procedimentos não abrangidos pela CPT devem observar a cobertura contratada e as carências comuns aplicáveis.
A redução comercial de carências não elimina automaticamente uma eventual CPT. A Declaração de Saúde deve ser preenchida com informações verdadeiras.
O que é redução ou aproveitamento de carências?
O que é redução ou aproveitamento de carências?
Redução de carências é a aplicação de prazos menores do que os previstos para uma contratação comum.
A operadora pode considerar o tempo de permanência em um plano anterior, conforme suas condições comerciais.
Na análise, podem ser solicitados documentos sobre o contrato anterior, os pagamentos, a permanência e as coberturas.
A redução pode alcançar alguns procedimentos e manter prazos para outros. Por isso, não basta receber a informação de que o plano “aproveita carências”: confira exatamente o que será liberado e em qual data.
As condições aprovadas devem constar por escrito na documentação da contratação.
O que é “compra de carências”?
O que é “compra de carências”?
“Compra de carências” é uma expressão comercial utilizada para falar de redução ou aproveitamento de carências.
Ela não significa liberação irrestrita de todos os procedimentos nem pagamento para eliminar qualquer prazo.
Antes de contratar, confirme quais carências serão reduzidas e quais continuarão existindo, especialmente para internações, cirurgias, parto e procedimentos sujeitos à CPT.
As condições comerciais variam conforme a operadora e o produto. A Prevent Senior, por exemplo, publica critérios próprios de aproveitamento em seu material de apoio ao corretor.
O que é portabilidade de carências?
O que é portabilidade de carências?
Portabilidade é o direito de mudar de plano sem cumprir novas carências ou CPT para as coberturas abrangidas pelas regras, desde que os requisitos sejam atendidos.
Ela é diferente da redução comercial oferecida pela operadora.
Na portabilidade comum, são analisados fatores como contrato ativo, pagamentos em dia, permanência e compatibilidade entre os planos.
Em regra, a primeira portabilidade exige 2 anos de permanência, ou 3 anos quando houve CPT. Nas seguintes, geralmente exige-se 1 ano, podendo ser necessário um prazo de 2 anos nas situações previstas pela regulamentação.
Existem situações específicas com requisitos diferentes, como perda de vínculo e portabilidades determinadas pela ANS.
Se o plano de destino tiver coberturas inexistentes no anterior, poderão existir carências para essas novas coberturas.
Onde solicitar a portabilidade?
Onde solicitar a portabilidade?
A portabilidade é formalizada com a operadora de destino ou com a administradora de benefícios responsável pelo plano.
O corretor pode orientar e prestar apoio conforme os canais disponíveis, mas a análise e o enquadramento são responsabilidade da operadora ou administradora.
A Prevent Senior disponibiliza documentação de portabilidade em seu apoio ao corretor. Entretanto, a portabilidade é um direito regulamentado e não é exclusiva dessa operadora.
Redução comercial de carências não deve ser apresentada como se fosse portabilidade da ANS.
Não cancele o plano anterior antes de confirmar a troca
Não cancele o plano anterior antes de confirmar a troca
Antes de cancelar o contrato atual, confirme a aprovação da contratação, as condições aplicadas e o início da vigência do novo plano.
Na portabilidade, depois de iniciado o vínculo com o novo plano, solicite o cancelamento do anterior em até 5 dias e guarde o comprovante.
Conte com uma consultoria especializada
Conte com uma consultoria especializada
Na Cuidamos da Sua Saúde, analisamos seu plano atual e comparamos opções para você, sua família ou sua empresa.
Verificamos carências, possibilidades de redução, condições de isenção, rede de atendimento e custo-benefício, além de orientar sobre os canais adequados para solicitar portabilidade.
Solicite uma avaliação personalizada antes de contratar ou trocar seu plano de saúde.
Fale pelo WhatsApp: (11) 94751-0745
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