Planos de Saúde para Você
ATENDIMENTO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE,
ENTENDA SEUS DIREITOS E COMO RECLAMAR NA ANS
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Convênios Médicos “Analisamos seu plano atual para identificar oportunidades de economia
e possíveis condições de redução de carências.”
Se o plano negou uma consulta, exame, terapia, cirurgia ou internação, procure entender o motivo, guarde os registros e conheça os canais para contestar a decisão.
A negativa precisa ser analisada conforme a cobertura, o contrato e as regras aplicáveis. Nem toda recusa é irregular, mas o beneficiário tem direito a receber uma explicação clara e buscar a revisão do pedido.
A operadora deve informar por escrito os motivos da negativa de cobertura, independentemente de solicitação do beneficiário.
Guarde essa resposta e o protocolo. Confira qual atendimento foi analisado e a justificativa contratual ou legal apresentada.
Se a informação não estiver disponível, solicite pelos canais oficiais. Também é possível pedir reanálise pela ouvidoria.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recebe reclamações sobre problemas com operadoras e administradoras de benefícios.
Entre as situações estão negativas de cobertura, dificuldades de acesso, atrasos na garantia de atendimento e questões contratuais.
Primeiro, procure a operadora e obtenha o protocolo. Em caso de negativa ou impedimento de acesso, registre a reclamação na ANS. Para situações de demora, considere o prazo regulamentar aplicável ao atendimento.
Se a operadora não fornecer protocolo, informe essa dificuldade à ANS.
Tenha à mão:
Nome completo, CPF e data de nascimento do beneficiário;
Telefone, e-mail, município e estado;
Nome da operadora e identificação do plano;
Número da carteirinha, se disponível;
Data e protocolo do contato com a operadora;
Descrição do atendimento solicitado;
Motivo da negativa ou dificuldade encontrada.
O serviço oficial informa que não exige apresentação de documentos para o registro inicial, mas solicita dados cadastrais e informações sobre o problema.
Guarde pedido médico, relatórios, negativa, mensagens e comprovantes: eles ajudam a descrever o caso e podem ser necessários posteriormente.
Se reclamar por outra pessoa, informe seu vínculo e se ela ou seu representante legal tem conhecimento da solicitação.
Entre no site oficial da ANS: gov.br/ans.
Acesse os canais de atendimento ao consumidor.
Procure o serviço “Reclamar sobre plano de saúde”.
Clique em “Iniciar” e faça a identificação solicitada. O serviço informa a necessidade de conta gov.br nível Prata ou Ouro.
Preencha os dados e relate o problema em ordem cronológica.
Finalize e guarde o protocolo.
Os nomes das telas podem mudar. Utilize sempre o serviço oficial.
Disque ANS: 0800 701 9656
De segunda a sexta-feira, exceto feriados nacionais, das 8h às 20h.
Canal para pessoas com deficiência auditiva: 0800 021 2105.
Também existe atendimento presencial, mediante consulta às orientações de agendamento no portal oficial.
O registro é gratuito e não exige contratação de advogado.
Você pode adaptar este modelo:
“Solicitei à operadora [nome], em [data], a autorização de [atendimento], conforme pedido médico. O protocolo é [número]. Em [data], recebi a negativa com a justificativa [motivo], ou continuo sem solução. O atendimento é necessário porque [explicação objetiva, conforme relatório médico]. Solicito análise da reclamação e solução para o acesso ao atendimento.”
Informe datas e fatos. Evite incluir dados de saúde que não sejam necessários para explicar o problema.
A reclamação pode gerar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), pela qual a ANS notifica a operadora para tentar solucionar o conflito.
Os prazos de contato com o beneficiário são:
Até 5 dias úteis: demandas assistenciais, relacionadas à cobertura;
Até 10 dias úteis: demandas não assistenciais, como questões de mensalidade e contrato.
Esses prazos não substituem os prazos próprios de atendimento médico.
Acompanhe as mensagens e informe à ANS se houve solução, seguindo as instruções recebidas. Uma resposta da operadora não significa, necessariamente, que o atendimento foi disponibilizado.
Não. A NIP busca solucionar o conflito administrativamente. Se houver indícios de infração, a demanda pode seguir para fiscalização e eventual penalidade.
A reclamação não equivale a uma ordem judicial nem garante indenização ou autorização.
Não espere o andamento da reclamação para buscar assistência médica em uma urgência ou emergência.
Se houver risco pela demora, procure também orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis. Não é necessário aguardar o encerramento da reclamação na ANS para buscar essa avaliação.
A Cuidamos da Sua Saúde orienta seus clientes sobre os canais oficiais e o acompanhamento das solicitações. Quando necessário, também pode encaminhar o caso ao escritório jurídico parceiro, com autorização do cliente.
As condições e os eventuais honorários são informados previamente pelo escritório.
Fale com nossa equipe pelo WhatsApp: (11) 94751-0745
Fontes: serviço oficial de reclamações, canais da ANS, orientações sobre NIP e negativas por escrito. gov.br
